Boendestöd - kvalitetsuppföljning

Verksamhetens uppdrag

Boendestöd enligt socialtjänstlagen (SoL) är ett bistånd som ges stöd i den dagliga livsföringen riktat till personer i ordinärt boende med olika grad av psykiska och/eller intellektuella funktionsnedsättningar. Ställningstagande till om boendestöd ska beviljas grundas på en individuell bedömning av funktionsnedsättningen, dess konsekvenser och individuella behov.

Boendestöd enligt SoL beviljas vuxna personer i alla åldrar och kan även vara ett alternativ till personer som tillhör personkrets LSS och som bor i ordinärt boende. LSS står för "lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade".

Syftet med insatsen är att på ett pedagogiskt sätt ge stöd i syfte att stärka och utveckla personens förmåga att klara sin dagliga livsföring. Stödet ska också tillgodose behovet av personlig omvårdnad och praktisk hjälp i och utanför hemmet, utifrån livssituation och behov. Målsättningen är att ge förutsättningar för personen att kunna bo kvar i sitt ordinarie boende.

Enligt uppgifter i verksamhetssystemet Procapita den 12 december 2019 var det 203 personer som hade insatsen boendestöd.

Sammanfattande kommentar om verksamhetens kvalitet

Uppdragsenheten arbetar med ett så kallat ”tidigt varningssystem”. De signaler på bristande kvalitet som Uppdragsenheten uppmärksammar dokumenteras, analyseras och ligger till grund för att identifiera brister eller risk för brister i verksamheten. 

Under hösten 2018 fick Uppdragsenheten uppgifter om att det fanns brister i kvaliteten hos enheten boendestöd. Exempel på detta var inkomna avvikelser, synpunkter, klagomål samt signaler från verksamhet. I samband med detta gjordes en granskningsplanering som löpte från hösten 2018 till våren 2019.

Bristerna uppmärksammades även av verksamheten som genomförde ett flertal kvalitetshöjande åtgärder bland annat avseende ledning och personal.

Uppdragsenhetens granskning fortsatte under våren 2019. Granskningen visade att det fanns ett antal förbättringsområden samt några områden med fel och brister i större omfattning. Områden med fel och brister i större omfattning var:

  • Personkontinuitet
  • Rutin för omhändertagande av nya ärenden
  • Egenkontroll av hygien

Verksamheten påbörjade ett utvecklings- och förbättringsarbete under våren 2019.

Kvalitetsgranskning 2018 - 2019 samt måluppfyllelse av nämndsmål redovisas nedan. 

Nöjdhet

Hälso- och sjukvårdspersonalen ska – som en del av den ordinarie avvikelsehanteringen - rapportera alla risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada (Patientsäkerhetslagen 3 kap. 5§). Alla händelser ska därefter utredas och om det uppmärksammas att det finns händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäler Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) eller Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i enlighet med lex Maria.

Anmälningar enligt lex Maria under 2019

Under 2019 anmäldes 6 händelser enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Nedan ges en kort redovisning av händelserna, beslutade åtgärder och en sammanfattande slutsats om händelserna.

Särskilt boende och korttidsvistelse

Bristande kompetens om medicinteknisk utrustning

Person med kostbehandlad diabetes  Personalen kontrollerar blodsockret som visar HI (hög). Man bedömer att blodsockermätaren är ur funktion och prövar en annan blodsockermätare. Den visar också HI och personalen tolkar att även den mätaren är ur funktion. Ingen kontakt med sjuksköterska tas utan information ges till sjuksköterska nästföljande dag som är en måndag. Sjuksköterskan tar ett blodsocker som visar 44 mmol/l och kontaktar ansvarig läkare omedelbart och personen får åka till sjukhuset.

MAS beslutade åtgärder

  • Genomgång av blodsockermätares funktion med vård-och omsorgspersonalen som har delegering för provtagning av blodsocker i blod.
  • Förtydliga på delegeringsblankett att genomgång av blodsockermätares funktion ska genomföras vid delegering av provtagning av blodsocker i blod.
  • Utbildning av all personal vid boendet kring diabetes.
  • Kompetenshöjning hos ansvarig sjuksköterska kring diabetes.
  • Skapa rutin för att ordinerade provtagningar genomförs vid boendet.
  • Upprätta vårdplaner för personer vid boendet med diabetes.
  • Genomgång med vård och omsorgspersonalen om deras skyldighet att dokumentera i journal när de utför hälso-och sjukvårdsuppgifter.
  • I riktlinje för när vård-och omsorgspersonalen ska kontakta sjuksköterska läggs till: ”kontakt ska tas med sjuksköterska när medicinteknisk utrustning inte fungerar”
  • Dialog med primärvården om risker för negativa händelser vad gäller hälso- och sjukvården med nuvarande rondsystemet vid Frösö Hälsocentral.

Fallhändelse

Person som fallit vid upprepade tillfällen. Flera fallförebyggande åtgärder var ordinerade. Såsom rörelsevakt vid sängen, höftskyddsbyxor, anpassning av möbler, läkemedelsgenomgång m.m. Trots detta dessa åtgärder föll personen.

Identifierade orsaker till händelsen:
Personen föll vid upprepade tillfällen och vid något av fallen orsakade fallet en hjärnblödning och personen avled några dygn senare. Personen behandlades med blodförtunnande läkemedel.

MAS beslutade åtgärder

  • Riktlinjen för förebyggande av fall ska förtydligas. Blodtryckskontroller, pulskontroller och medvetandegrad ska genomföras vid fallhändelser hos personer som medicinerar med blodförtunnande läkemedel.

Hemtjänst/hemsjukvård

Brister i dokumentation och kommunikation

Person som har stöd av hemtjänst dagligen. Hen ramlar utomhus och bryter armen. Får på akutmottagningen ett gips och får åka hem, vilket meddelas till distriktssköterskan men inte till hemtjänsten. Personen sätter sig efter hemkomst i badkaret, utan trygghetslarm och tar sig inte upp. Hen blir sittande i 15 timmar och får trycksår vilket lett till sjukhusvård.

Identifierade orsaker till händelsen:
Hemtjänsten blev inte informerade att personen ramlat och fått en fraktur på armen, vilket ledde till att de missade att mer hjälp behövdes. Bristande dokumentation.

MAS beslutade åtgärder

  • Förtydliga i riktlinje att rapport ska ges både muntligt och dokumenteras både i HSL och SoL journal när person kommer hem från sjukhuset.
  • Säkerställa att dokumentation sker även i SoL journal i ” övrig information från legitimerad till baspersonal” då person kommer hem från sjukhus.
  • Säkerställa att personal dokumenterar anledning till uteblivet besök i SoL journal.
  • Säkerställa att riktlinje för avvikelsehantering följs och att utföraren meddelar MAS vid allvarlig händelse.
  • Säkerställa att anhöriga informeras vid allvarlig händelse.

Brister i rapportering

Person som föll två gånger under en kväll. Personen behandlas med blodförtunnande läkemedel. Med anledning av fallen så ordinerades extra tillsynsbesök. Det extra tillsynsbesöket som ordinerats under natten glömdes bort. Personen hittades på morgonen okontaktbar och skickades in till sjukhus. Personen avled av en hjärnblödning några dagar senare.

Identifierade orsaker till händelsen:

  • Nattbesöket glömdes bort då en personal fick hjälpa till på ett annat område.
  • Personal har inte dokumenterat att extra nattbesök ska göras efter rapporten.
  • Det går inte att lägga in extra rapport och besök i mobilen i det digitala system som används.

Andra upptäckta risker:

Det framgår inte vad tillsynsbesöket ska innehålla. Det saknas en ordination på kontroller av blodtryck, puls och medvetandegrad.

MAS beslutade åtgärder

  • Enhetschef  ska skapa en rutin för att säkerställa överföring mellan personal vid arbetsplatsbyten, så inte besök glöms bort.
  • Riktlinjen för förebyggande av fall ska förtydligas. Blodtryckskontroller, pulskontroller och medvetandegrad ska genomföras vid fallhändelser hos personer som medicinerar med blodförtunnande läkemedel.

Bristande dokumentation och rapportering

Person som blev skickad till akutmottagningen och fick åka hem samma eftermiddag. Hemtjänsten fick inte något meddelande om att personen hade blivit hemskickad från sjukhuset. Personen blev lämnad sittande ute på sin altan hela natten. då denne inte hade någon nyckel till huset. Efter händelsen blev personen inlagd på sjukhus för undersökning.

Identifierade orsaker till händelsen:

Rapport om hemgång från sjukhuset uteblev. Det saknade fullständiga uppgifter om kontaktpersoner i kommunen på dokumentet till sjukhuset. Händelsen utreds även på regionen.

MAS beslutade åtgärder

  • Enhetschefen ska säkerställa att riktlinje vid transport till sjukhus/ annan vårdinrättning följs.
  • Enhetschef ska säkerställa att meddelandeblad från Primärvård/kommun ska vara förifyllda med personnummer och namn samt hemtjänstområde då de sätts in i medborgarens hälsomapp.

För hög given dos av insulin

Person som av misstag får för hög dos insulin. Signeringslistan för insulin användes som ordinationsunderlag istället för läkemedelslista. Ambulans tillkallas och blodsockerhöjande behandling ges. Personen blev inlagd på sjukhuset till nästa dag.

MAS beslutade åtgärder

Enhetschef på hemtjänst ska:

  • Säkerställa att all vård- och omsorgspersonal inklusive vikarier får introduktion och har god kännedom om de personer som de har delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser hos.
  • Gå igenom riktlinjer kring dokumentation och läkemedelshantering med vikarier.
  • Säkerställa att personal dokumenterar tydligt när personen tackat nej till måltid eller fått måltiden senare.
  • Förtydliga för personal med delegering att de ska följa riktlinjen för läkemedel och alltid utgå från ordinationen på läkemedelslistan innan läkemedel ges, och därefter signera att läkemedel givits.

Distriktssköterska ska:

  • Upprätta en hälsoplan för personen när kontakt ska tas med distriktssköterska vid lågt blodsocker eller när personen tackat nej till måltid.
  • Säkerställa att personal med delegering dokumenterar tydligt i signeringslista varför läkemedelsdos strukits.

Fall ur hemvårdssäng

Person som har svårt att uppfatta när hen behöver stöd av personal vid förflyttningar och larmar därför inte. För att minska risken för att falla ur sängen skrivs en ordination för sänggrindar. I genomförandeplanen finns information om ordinationen. Vid ett tillfälle glöms det bort att fälla upp sänggrindarna och personen hittas liggande på golvet vid nästföljande besök. Personen har ådragit sig en lårbensfraktur.

Identifierade bakomliggande och bidragande orsaker:

Stressig situation.

MAR:s beslutade åtgärder

  • Införa ett digitalt signeringsverktyg som stöd till vård- och omsorgspersonal att utföra ordinerade HSL-insatser på ett tryggt och säkert sätt.
  • Kartlägga behov av säkrare informationsöverföring mellan leg. personal som arbetar dagtid och nattpersonal och utifrån kartläggningen genomföra relevanta åtgärder.

Lex Maria anmälningar över tid

  • 2019:  6 st
  • 2018:  3 st
  • 2017:  7 st

Slutsats - Lex Maria-utredningar

De riskområden som identifieras i lex Maria utredningarna är fallhändelser, läkemedelshantering och dokumentations/informationsöverföring.

Risker och avvikelser

Hälso- och sjukvårdspersonalen ska – som en del av den ordinarie avvikelsehanteringen - rapportera alla risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada (Patientsäkerhetslagen 3 kap. 5§). Alla händelser ska därefter utredas och om det uppmärksammas att det finns händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäler Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) eller Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i enlighet med lex Maria.

Anmälningar enligt lex Maria under 2019

Under 2019 anmäldes 6 händelser enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Nedan ges en kort redovisning av händelserna, beslutade åtgärder och en sammanfattande slutsats om händelserna.

Särskilt boende och korttidsvistelse

Bristande kompetens om medicinteknisk utrustning

Person med kostbehandlad diabetes  Personalen kontrollerar blodsockret som visar HI (hög). Man bedömer att blodsockermätaren är ur funktion och prövar en annan blodsockermätare. Den visar också HI och personalen tolkar att även den mätaren är ur funktion. Ingen kontakt med sjuksköterska tas utan information ges till sjuksköterska nästföljande dag som är en måndag. Sjuksköterskan tar ett blodsocker som visar 44 mmol/l och kontaktar ansvarig läkare omedelbart och personen får åka till sjukhuset.

MAS beslutade åtgärder

  • Genomgång av blodsockermätares funktion med vård-och omsorgspersonalen som har delegering för provtagning av blodsocker i blod.
  • Förtydliga på delegeringsblankett att genomgång av blodsockermätares funktion ska genomföras vid delegering av provtagning av blodsocker i blod.
  • Utbildning av all personal vid boendet kring diabetes.
  • Kompetenshöjning hos ansvarig sjuksköterska kring diabetes.
  • Skapa rutin för att ordinerade provtagningar genomförs vid boendet.
  • Upprätta vårdplaner för personer vid boendet med diabetes.
  • Genomgång med vård och omsorgspersonalen om deras skyldighet att dokumentera i journal när de utför hälso-och sjukvårdsuppgifter.
  • I riktlinje för när vård-och omsorgspersonalen ska kontakta sjuksköterska läggs till: ”kontakt ska tas med sjuksköterska när medicinteknisk utrustning inte fungerar”
  • Dialog med primärvården om risker för negativa händelser vad gäller hälso- och sjukvården med nuvarande rondsystemet vid Frösö Hälsocentral.

Fallhändelse

Person som fallit vid upprepade tillfällen. Flera fallförebyggande åtgärder var ordinerade. Såsom rörelsevakt vid sängen, höftskyddsbyxor, anpassning av möbler, läkemedelsgenomgång m.m. Trots detta dessa åtgärder föll personen.

Identifierade orsaker till händelsen:
Personen föll vid upprepade tillfällen och vid något av fallen orsakade fallet en hjärnblödning och personen avled några dygn senare. Personen behandlades med blodförtunnande läkemedel.

MAS beslutade åtgärder

  • Riktlinjen för förebyggande av fall ska förtydligas. Blodtryckskontroller, pulskontroller och medvetandegrad ska genomföras vid fallhändelser hos personer som medicinerar med blodförtunnande läkemedel.

Hemtjänst/hemsjukvård

Brister i dokumentation och kommunikation

Person som har stöd av hemtjänst dagligen. Hen ramlar utomhus och bryter armen. Får på akutmottagningen ett gips och får åka hem, vilket meddelas till distriktssköterskan men inte till hemtjänsten. Personen sätter sig efter hemkomst i badkaret, utan trygghetslarm och tar sig inte upp. Hen blir sittande i 15 timmar och får trycksår vilket lett till sjukhusvård.

Identifierade orsaker till händelsen:
Hemtjänsten blev inte informerade att personen ramlat och fått en fraktur på armen, vilket ledde till att de missade att mer hjälp behövdes. Bristande dokumentation.

MAS beslutade åtgärder

  • Förtydliga i riktlinje att rapport ska ges både muntligt och dokumenteras både i HSL och SoL journal när person kommer hem från sjukhuset.
  • Säkerställa att dokumentation sker även i SoL journal i ” övrig information från legitimerad till baspersonal” då person kommer hem från sjukhus.
  • Säkerställa att personal dokumenterar anledning till uteblivet besök i SoL journal.
  • Säkerställa att riktlinje för avvikelsehantering följs och att utföraren meddelar MAS vid allvarlig händelse.
  • Säkerställa att anhöriga informeras vid allvarlig händelse.

Brister i rapportering

Person som föll två gånger under en kväll. Personen behandlas med blodförtunnande läkemedel. Med anledning av fallen så ordinerades extra tillsynsbesök. Det extra tillsynsbesöket som ordinerats under natten glömdes bort. Personen hittades på morgonen okontaktbar och skickades in till sjukhus. Personen avled av en hjärnblödning några dagar senare.

Identifierade orsaker till händelsen:

  • Nattbesöket glömdes bort då en personal fick hjälpa till på ett annat område.
  • Personal har inte dokumenterat att extra nattbesök ska göras efter rapporten.
  • Det går inte att lägga in extra rapport och besök i mobilen i det digitala system som används.

Andra upptäckta risker:

Det framgår inte vad tillsynsbesöket ska innehålla. Det saknas en ordination på kontroller av blodtryck, puls och medvetandegrad.

MAS beslutade åtgärder

  • Enhetschef  ska skapa en rutin för att säkerställa överföring mellan personal vid arbetsplatsbyten, så inte besök glöms bort.
  • Riktlinjen för förebyggande av fall ska förtydligas. Blodtryckskontroller, pulskontroller och medvetandegrad ska genomföras vid fallhändelser hos personer som medicinerar med blodförtunnande läkemedel.

Bristande dokumentation och rapportering

Person som blev skickad till akutmottagningen och fick åka hem samma eftermiddag. Hemtjänsten fick inte något meddelande om att personen hade blivit hemskickad från sjukhuset. Personen blev lämnad sittande ute på sin altan hela natten. då denne inte hade någon nyckel till huset. Efter händelsen blev personen inlagd på sjukhus för undersökning.

Identifierade orsaker till händelsen:

Rapport om hemgång från sjukhuset uteblev. Det saknade fullständiga uppgifter om kontaktpersoner i kommunen på dokumentet till sjukhuset. Händelsen utreds även på regionen.

MAS beslutade åtgärder

  • Enhetschefen ska säkerställa att riktlinje vid transport till sjukhus/ annan vårdinrättning följs.
  • Enhetschef ska säkerställa att meddelandeblad från Primärvård/kommun ska vara förifyllda med personnummer och namn samt hemtjänstområde då de sätts in i medborgarens hälsomapp.

För hög given dos av insulin

Person som av misstag får för hög dos insulin. Signeringslistan för insulin användes som ordinationsunderlag istället för läkemedelslista. Ambulans tillkallas och blodsockerhöjande behandling ges. Personen blev inlagd på sjukhuset till nästa dag.

MAS beslutade åtgärder

Enhetschef på hemtjänst ska:

  • Säkerställa att all vård- och omsorgspersonal inklusive vikarier får introduktion och har god kännedom om de personer som de har delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser hos.
  • Gå igenom riktlinjer kring dokumentation och läkemedelshantering med vikarier.
  • Säkerställa att personal dokumenterar tydligt när personen tackat nej till måltid eller fått måltiden senare.
  • Förtydliga för personal med delegering att de ska följa riktlinjen för läkemedel och alltid utgå från ordinationen på läkemedelslistan innan läkemedel ges, och därefter signera att läkemedel givits.

Distriktssköterska ska:

  • Upprätta en hälsoplan för personen när kontakt ska tas med distriktssköterska vid lågt blodsocker eller när personen tackat nej till måltid.
  • Säkerställa att personal med delegering dokumenterar tydligt i signeringslista varför läkemedelsdos strukits.

Fall ur hemvårdssäng

Person som har svårt att uppfatta när hen behöver stöd av personal vid förflyttningar och larmar därför inte. För att minska risken för att falla ur sängen skrivs en ordination för sänggrindar. I genomförandeplanen finns information om ordinationen. Vid ett tillfälle glöms det bort att fälla upp sänggrindarna och personen hittas liggande på golvet vid nästföljande besök. Personen har ådragit sig en lårbensfraktur.

Identifierade bakomliggande och bidragande orsaker:

Stressig situation.

MAR:s beslutade åtgärder

  • Införa ett digitalt signeringsverktyg som stöd till vård- och omsorgspersonal att utföra ordinerade HSL-insatser på ett tryggt och säkert sätt.
  • Kartlägga behov av säkrare informationsöverföring mellan leg. personal som arbetar dagtid och nattpersonal och utifrån kartläggningen genomföra relevanta åtgärder.

Lex Maria anmälningar över tid

  • 2019:  6 st
  • 2018:  3 st
  • 2017:  7 st

Slutsats - Lex Maria-utredningar

De riskområden som identifieras i lex Maria utredningarna är fallhändelser, läkemedelshantering och dokumentations/informationsöverföring.

Kvalitetsgranskning

Hälso- och sjukvårdspersonalen ska – som en del av den ordinarie avvikelsehanteringen - rapportera alla risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada (Patientsäkerhetslagen 3 kap. 5§). Alla händelser ska därefter utredas och om det uppmärksammas att det finns händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäler Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) eller Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i enlighet med lex Maria.

Anmälningar enligt lex Maria under 2019

Under 2019 anmäldes 6 händelser enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Nedan ges en kort redovisning av händelserna, beslutade åtgärder och en sammanfattande slutsats om händelserna.

Särskilt boende och korttidsvistelse

Bristande kompetens om medicinteknisk utrustning

Person med kostbehandlad diabetes  Personalen kontrollerar blodsockret som visar HI (hög). Man bedömer att blodsockermätaren är ur funktion och prövar en annan blodsockermätare. Den visar också HI och personalen tolkar att även den mätaren är ur funktion. Ingen kontakt med sjuksköterska tas utan information ges till sjuksköterska nästföljande dag som är en måndag. Sjuksköterskan tar ett blodsocker som visar 44 mmol/l och kontaktar ansvarig läkare omedelbart och personen får åka till sjukhuset.

MAS beslutade åtgärder

  • Genomgång av blodsockermätares funktion med vård-och omsorgspersonalen som har delegering för provtagning av blodsocker i blod.
  • Förtydliga på delegeringsblankett att genomgång av blodsockermätares funktion ska genomföras vid delegering av provtagning av blodsocker i blod.
  • Utbildning av all personal vid boendet kring diabetes.
  • Kompetenshöjning hos ansvarig sjuksköterska kring diabetes.
  • Skapa rutin för att ordinerade provtagningar genomförs vid boendet.
  • Upprätta vårdplaner för personer vid boendet med diabetes.
  • Genomgång med vård och omsorgspersonalen om deras skyldighet att dokumentera i journal när de utför hälso-och sjukvårdsuppgifter.
  • I riktlinje för när vård-och omsorgspersonalen ska kontakta sjuksköterska läggs till: ”kontakt ska tas med sjuksköterska när medicinteknisk utrustning inte fungerar”
  • Dialog med primärvården om risker för negativa händelser vad gäller hälso- och sjukvården med nuvarande rondsystemet vid Frösö Hälsocentral.

Fallhändelse

Person som fallit vid upprepade tillfällen. Flera fallförebyggande åtgärder var ordinerade. Såsom rörelsevakt vid sängen, höftskyddsbyxor, anpassning av möbler, läkemedelsgenomgång m.m. Trots detta dessa åtgärder föll personen.

Identifierade orsaker till händelsen:
Personen föll vid upprepade tillfällen och vid något av fallen orsakade fallet en hjärnblödning och personen avled några dygn senare. Personen behandlades med blodförtunnande läkemedel.

MAS beslutade åtgärder

  • Riktlinjen för förebyggande av fall ska förtydligas. Blodtryckskontroller, pulskontroller och medvetandegrad ska genomföras vid fallhändelser hos personer som medicinerar med blodförtunnande läkemedel.

Hemtjänst/hemsjukvård

Brister i dokumentation och kommunikation

Person som har stöd av hemtjänst dagligen. Hen ramlar utomhus och bryter armen. Får på akutmottagningen ett gips och får åka hem, vilket meddelas till distriktssköterskan men inte till hemtjänsten. Personen sätter sig efter hemkomst i badkaret, utan trygghetslarm och tar sig inte upp. Hen blir sittande i 15 timmar och får trycksår vilket lett till sjukhusvård.

Identifierade orsaker till händelsen:
Hemtjänsten blev inte informerade att personen ramlat och fått en fraktur på armen, vilket ledde till att de missade att mer hjälp behövdes. Bristande dokumentation.

MAS beslutade åtgärder

  • Förtydliga i riktlinje att rapport ska ges både muntligt och dokumenteras både i HSL och SoL journal när person kommer hem från sjukhuset.
  • Säkerställa att dokumentation sker även i SoL journal i ” övrig information från legitimerad till baspersonal” då person kommer hem från sjukhus.
  • Säkerställa att personal dokumenterar anledning till uteblivet besök i SoL journal.
  • Säkerställa att riktlinje för avvikelsehantering följs och att utföraren meddelar MAS vid allvarlig händelse.
  • Säkerställa att anhöriga informeras vid allvarlig händelse.

Brister i rapportering

Person som föll två gånger under en kväll. Personen behandlas med blodförtunnande läkemedel. Med anledning av fallen så ordinerades extra tillsynsbesök. Det extra tillsynsbesöket som ordinerats under natten glömdes bort. Personen hittades på morgonen okontaktbar och skickades in till sjukhus. Personen avled av en hjärnblödning några dagar senare.

Identifierade orsaker till händelsen:

  • Nattbesöket glömdes bort då en personal fick hjälpa till på ett annat område.
  • Personal har inte dokumenterat att extra nattbesök ska göras efter rapporten.
  • Det går inte att lägga in extra rapport och besök i mobilen i det digitala system som används.

Andra upptäckta risker:

Det framgår inte vad tillsynsbesöket ska innehålla. Det saknas en ordination på kontroller av blodtryck, puls och medvetandegrad.

MAS beslutade åtgärder

  • Enhetschef  ska skapa en rutin för att säkerställa överföring mellan personal vid arbetsplatsbyten, så inte besök glöms bort.
  • Riktlinjen för förebyggande av fall ska förtydligas. Blodtryckskontroller, pulskontroller och medvetandegrad ska genomföras vid fallhändelser hos personer som medicinerar med blodförtunnande läkemedel.

Bristande dokumentation och rapportering

Person som blev skickad till akutmottagningen och fick åka hem samma eftermiddag. Hemtjänsten fick inte något meddelande om att personen hade blivit hemskickad från sjukhuset. Personen blev lämnad sittande ute på sin altan hela natten. då denne inte hade någon nyckel till huset. Efter händelsen blev personen inlagd på sjukhus för undersökning.

Identifierade orsaker till händelsen:

Rapport om hemgång från sjukhuset uteblev. Det saknade fullständiga uppgifter om kontaktpersoner i kommunen på dokumentet till sjukhuset. Händelsen utreds även på regionen.

MAS beslutade åtgärder

  • Enhetschefen ska säkerställa att riktlinje vid transport till sjukhus/ annan vårdinrättning följs.
  • Enhetschef ska säkerställa att meddelandeblad från Primärvård/kommun ska vara förifyllda med personnummer och namn samt hemtjänstområde då de sätts in i medborgarens hälsomapp.

För hög given dos av insulin

Person som av misstag får för hög dos insulin. Signeringslistan för insulin användes som ordinationsunderlag istället för läkemedelslista. Ambulans tillkallas och blodsockerhöjande behandling ges. Personen blev inlagd på sjukhuset till nästa dag.

MAS beslutade åtgärder

Enhetschef på hemtjänst ska:

  • Säkerställa att all vård- och omsorgspersonal inklusive vikarier får introduktion och har god kännedom om de personer som de har delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser hos.
  • Gå igenom riktlinjer kring dokumentation och läkemedelshantering med vikarier.
  • Säkerställa att personal dokumenterar tydligt när personen tackat nej till måltid eller fått måltiden senare.
  • Förtydliga för personal med delegering att de ska följa riktlinjen för läkemedel och alltid utgå från ordinationen på läkemedelslistan innan läkemedel ges, och därefter signera att läkemedel givits.

Distriktssköterska ska:

  • Upprätta en hälsoplan för personen när kontakt ska tas med distriktssköterska vid lågt blodsocker eller när personen tackat nej till måltid.
  • Säkerställa att personal med delegering dokumenterar tydligt i signeringslista varför läkemedelsdos strukits.

Fall ur hemvårdssäng

Person som har svårt att uppfatta när hen behöver stöd av personal vid förflyttningar och larmar därför inte. För att minska risken för att falla ur sängen skrivs en ordination för sänggrindar. I genomförandeplanen finns information om ordinationen. Vid ett tillfälle glöms det bort att fälla upp sänggrindarna och personen hittas liggande på golvet vid nästföljande besök. Personen har ådragit sig en lårbensfraktur.

Identifierade bakomliggande och bidragande orsaker:

Stressig situation.

MAR:s beslutade åtgärder

  • Införa ett digitalt signeringsverktyg som stöd till vård- och omsorgspersonal att utföra ordinerade HSL-insatser på ett tryggt och säkert sätt.
  • Kartlägga behov av säkrare informationsöverföring mellan leg. personal som arbetar dagtid och nattpersonal och utifrån kartläggningen genomföra relevanta åtgärder.

Lex Maria anmälningar över tid

  • 2019:  6 st
  • 2018:  3 st
  • 2017:  7 st

Slutsats - Lex Maria-utredningar

De riskområden som identifieras i lex Maria utredningarna är fallhändelser, läkemedelshantering och dokumentations/informationsöverföring.

Övriga uppföljningar

Hälso- och sjukvårdspersonalen ska – som en del av den ordinarie avvikelsehanteringen - rapportera alla risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada (Patientsäkerhetslagen 3 kap. 5§). Alla händelser ska därefter utredas och om det uppmärksammas att det finns händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäler Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) eller Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i enlighet med lex Maria.

Anmälningar enligt lex Maria under 2019

Under 2019 anmäldes 6 händelser enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Nedan ges en kort redovisning av händelserna, beslutade åtgärder och en sammanfattande slutsats om händelserna.

Särskilt boende och korttidsvistelse

Bristande kompetens om medicinteknisk utrustning

Person med kostbehandlad diabetes  Personalen kontrollerar blodsockret som visar HI (hög). Man bedömer att blodsockermätaren är ur funktion och prövar en annan blodsockermätare. Den visar också HI och personalen tolkar att även den mätaren är ur funktion. Ingen kontakt med sjuksköterska tas utan information ges till sjuksköterska nästföljande dag som är en måndag. Sjuksköterskan tar ett blodsocker som visar 44 mmol/l och kontaktar ansvarig läkare omedelbart och personen får åka till sjukhuset.

MAS beslutade åtgärder

  • Genomgång av blodsockermätares funktion med vård-och omsorgspersonalen som har delegering för provtagning av blodsocker i blod.
  • Förtydliga på delegeringsblankett att genomgång av blodsockermätares funktion ska genomföras vid delegering av provtagning av blodsocker i blod.
  • Utbildning av all personal vid boendet kring diabetes.
  • Kompetenshöjning hos ansvarig sjuksköterska kring diabetes.
  • Skapa rutin för att ordinerade provtagningar genomförs vid boendet.
  • Upprätta vårdplaner för personer vid boendet med diabetes.
  • Genomgång med vård och omsorgspersonalen om deras skyldighet att dokumentera i journal när de utför hälso-och sjukvårdsuppgifter.
  • I riktlinje för när vård-och omsorgspersonalen ska kontakta sjuksköterska läggs till: ”kontakt ska tas med sjuksköterska när medicinteknisk utrustning inte fungerar”
  • Dialog med primärvården om risker för negativa händelser vad gäller hälso- och sjukvården med nuvarande rondsystemet vid Frösö Hälsocentral.

Fallhändelse

Person som fallit vid upprepade tillfällen. Flera fallförebyggande åtgärder var ordinerade. Såsom rörelsevakt vid sängen, höftskyddsbyxor, anpassning av möbler, läkemedelsgenomgång m.m. Trots detta dessa åtgärder föll personen.

Identifierade orsaker till händelsen:
Personen föll vid upprepade tillfällen och vid något av fallen orsakade fallet en hjärnblödning och personen avled några dygn senare. Personen behandlades med blodförtunnande läkemedel.

MAS beslutade åtgärder

  • Riktlinjen för förebyggande av fall ska förtydligas. Blodtryckskontroller, pulskontroller och medvetandegrad ska genomföras vid fallhändelser hos personer som medicinerar med blodförtunnande läkemedel.

Hemtjänst/hemsjukvård

Brister i dokumentation och kommunikation

Person som har stöd av hemtjänst dagligen. Hen ramlar utomhus och bryter armen. Får på akutmottagningen ett gips och får åka hem, vilket meddelas till distriktssköterskan men inte till hemtjänsten. Personen sätter sig efter hemkomst i badkaret, utan trygghetslarm och tar sig inte upp. Hen blir sittande i 15 timmar och får trycksår vilket lett till sjukhusvård.

Identifierade orsaker till händelsen:
Hemtjänsten blev inte informerade att personen ramlat och fått en fraktur på armen, vilket ledde till att de missade att mer hjälp behövdes. Bristande dokumentation.

MAS beslutade åtgärder

  • Förtydliga i riktlinje att rapport ska ges både muntligt och dokumenteras både i HSL och SoL journal när person kommer hem från sjukhuset.
  • Säkerställa att dokumentation sker även i SoL journal i ” övrig information från legitimerad till baspersonal” då person kommer hem från sjukhus.
  • Säkerställa att personal dokumenterar anledning till uteblivet besök i SoL journal.
  • Säkerställa att riktlinje för avvikelsehantering följs och att utföraren meddelar MAS vid allvarlig händelse.
  • Säkerställa att anhöriga informeras vid allvarlig händelse.

Brister i rapportering

Person som föll två gånger under en kväll. Personen behandlas med blodförtunnande läkemedel. Med anledning av fallen så ordinerades extra tillsynsbesök. Det extra tillsynsbesöket som ordinerats under natten glömdes bort. Personen hittades på morgonen okontaktbar och skickades in till sjukhus. Personen avled av en hjärnblödning några dagar senare.

Identifierade orsaker till händelsen:

  • Nattbesöket glömdes bort då en personal fick hjälpa till på ett annat område.
  • Personal har inte dokumenterat att extra nattbesök ska göras efter rapporten.
  • Det går inte att lägga in extra rapport och besök i mobilen i det digitala system som används.

Andra upptäckta risker:

Det framgår inte vad tillsynsbesöket ska innehålla. Det saknas en ordination på kontroller av blodtryck, puls och medvetandegrad.

MAS beslutade åtgärder

  • Enhetschef  ska skapa en rutin för att säkerställa överföring mellan personal vid arbetsplatsbyten, så inte besök glöms bort.
  • Riktlinjen för förebyggande av fall ska förtydligas. Blodtryckskontroller, pulskontroller och medvetandegrad ska genomföras vid fallhändelser hos personer som medicinerar med blodförtunnande läkemedel.

Bristande dokumentation och rapportering

Person som blev skickad till akutmottagningen och fick åka hem samma eftermiddag. Hemtjänsten fick inte något meddelande om att personen hade blivit hemskickad från sjukhuset. Personen blev lämnad sittande ute på sin altan hela natten. då denne inte hade någon nyckel till huset. Efter händelsen blev personen inlagd på sjukhus för undersökning.

Identifierade orsaker till händelsen:

Rapport om hemgång från sjukhuset uteblev. Det saknade fullständiga uppgifter om kontaktpersoner i kommunen på dokumentet till sjukhuset. Händelsen utreds även på regionen.

MAS beslutade åtgärder

  • Enhetschefen ska säkerställa att riktlinje vid transport till sjukhus/ annan vårdinrättning följs.
  • Enhetschef ska säkerställa att meddelandeblad från Primärvård/kommun ska vara förifyllda med personnummer och namn samt hemtjänstområde då de sätts in i medborgarens hälsomapp.

För hög given dos av insulin

Person som av misstag får för hög dos insulin. Signeringslistan för insulin användes som ordinationsunderlag istället för läkemedelslista. Ambulans tillkallas och blodsockerhöjande behandling ges. Personen blev inlagd på sjukhuset till nästa dag.

MAS beslutade åtgärder

Enhetschef på hemtjänst ska:

  • Säkerställa att all vård- och omsorgspersonal inklusive vikarier får introduktion och har god kännedom om de personer som de har delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser hos.
  • Gå igenom riktlinjer kring dokumentation och läkemedelshantering med vikarier.
  • Säkerställa att personal dokumenterar tydligt när personen tackat nej till måltid eller fått måltiden senare.
  • Förtydliga för personal med delegering att de ska följa riktlinjen för läkemedel och alltid utgå från ordinationen på läkemedelslistan innan läkemedel ges, och därefter signera att läkemedel givits.

Distriktssköterska ska:

  • Upprätta en hälsoplan för personen när kontakt ska tas med distriktssköterska vid lågt blodsocker eller när personen tackat nej till måltid.
  • Säkerställa att personal med delegering dokumenterar tydligt i signeringslista varför läkemedelsdos strukits.

Fall ur hemvårdssäng

Person som har svårt att uppfatta när hen behöver stöd av personal vid förflyttningar och larmar därför inte. För att minska risken för att falla ur sängen skrivs en ordination för sänggrindar. I genomförandeplanen finns information om ordinationen. Vid ett tillfälle glöms det bort att fälla upp sänggrindarna och personen hittas liggande på golvet vid nästföljande besök. Personen har ådragit sig en lårbensfraktur.

Identifierade bakomliggande och bidragande orsaker:

Stressig situation.

MAR:s beslutade åtgärder

  • Införa ett digitalt signeringsverktyg som stöd till vård- och omsorgspersonal att utföra ordinerade HSL-insatser på ett tryggt och säkert sätt.
  • Kartlägga behov av säkrare informationsöverföring mellan leg. personal som arbetar dagtid och nattpersonal och utifrån kartläggningen genomföra relevanta åtgärder.

Lex Maria anmälningar över tid

  • 2019:  6 st
  • 2018:  3 st
  • 2017:  7 st

Slutsats - Lex Maria-utredningar

De riskområden som identifieras i lex Maria utredningarna är fallhändelser, läkemedelshantering och dokumentations/informationsöverföring.

Hjälpte informationen på sidan dig?
Sidan uppdaterad 2020-03-16