Avvikelser Lex Maria, Lex Sarah

Avvikelser enligt SoL, LSS och HSL

En avvikelse är en händelse som medfört eller hade kunnat medföra något oönskat. En avvikelse kan även vara en risk, dvs. en möjlighet att en negativ händelse ska inträffa.

Alla verksamheter ska rapportera och åtgärda de avvikelser som uppstår i den egna verksamheten. Det är berörd chef som ansvarar för avvikelsehanteringen, vilket omfattar att:

  • identifiera och rapportera avvikelser
  • kartlägga och åtgärda orsakerna
  • dokumentera resultatet samt bedöma åtgärdernas effekt
  • sammanställa och återföra åtgärdernas effekt till personalen

Om en avvikelse är allvarlig kan det bli en utredning enligt lex Maria eller lex Sarah.

Lex Maria

Hälso- och sjukvårdspersonalen ska rapportera risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Händelserna ska utredas. De händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska anmälas till Inspektionen för vård- och omsorg (IVO) ,enligt lex Maria.

Lex Sarah

Den som arbetar inom Vård- och omsorgsförvaltningen är skyldig att genast rapportera om han eller hon uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande som berör den egna verksamheten.

Avvikelser

Vad är en avvikelse?

Med en avvikelse menas att det har hänt något i verksamheten som medfört eller skulle kunna medföra brister i kvaliteten.

Alla verksamheter ska rapportera och åtgärda de avvikelser som uppstår i den egna verksamheten. Det är berörd chef som ansvarar för avvikelsehanteringen, vilket omfattar att:

  • identifiera och rapportera avvikelser
  • kartlägga och åtgärda orsakerna
  • dokumentera resultatet samt bedöma åtgärdernas effekt
  • sammanställa och återföra åtgärdernas effekt till personalen

Ibland kan en avvikelse även leda till en fördjupad utredning i form av en så kallad Lex Sarah-utredning eller Lex Maria-utredning. Närmare information om Lex Sarah och Lex Maria finns under särskilda rubriker längre ned under detta avsnitt.

Avvikelsehanteringen är en viktig del av det systematiska kvalitetsarbetet. Rapporterade avvikelser ger både den aktuella verksamheten, förvaltningsledningen och Vård- och omsorgsnämnden möjlighet att vidta åtgärder för att förebygga nya avvikelser.

Hur är Vård- och omsorgsnämndens avvikelsehantering utformad?

Den medarbetare som upptäcker en avvikelse har en skyldighet att inom ramen för sitt yrkesansvar rapportera händelsen till ansvarig chef och/eller legitimerad personal beroende på vad som inträffat. Avvikelserapporteringen görs i särskilt IT-system DF – Respons utifrån det lagrum som händelsen avser: socialtjänstlagen (SoL), lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) eller hälso- och sjukvårdslagen (HSL).

Berörd chef och eventuellt legitimerad personal i den aktuella verksamheten gör därefter en utredning där de kartlägger och åtgärdar orsakerna till avvikelsen samt bedömer åtgärdernas effekt. Resultatet dokumenteras i DF – Respons och skickas därefter vidare till antingen medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) eller socialt ansvarig samordnare (SAS) hos Uppdragsenheten.

Rapportering till MAS, MAR och SAS ska ske senast inom en månad efter en inträffad avvikelse. Respektive handläggare bedömer om vidtagna åtgärder är tillräckliga och godkänner i sådana fall och avslutar avvikelsen.

Resultat - avvikelserapportering

I nedanstående tabeller redovisas en sammanställning över de avvikelser som rapporterats kopplat till Vård- och omsorgsnämndens verksamheter (både interna och externa utförare) under perioden 1 december 2018 till 30 november 2019.

Tabell per typ av avvikelse på respektive verksamhet

OBS! Klicka på bilden för större version.

tabell 1

 

Tabell per lagrum

tabell 2


Kommentar till tabellerna

Kategorin "Övrigt" har verksamheterna valt att registrera avvikelser på då de bedömde att inte någon av de befintliga kategorierna var lämplig att använda.

Avvikelser som även räknats in under ”Övrigt” är de som det inte inkommit ett stort antal av och som inte redovisats i egen kolumn i tabellen, exempelvis på sådana avvikelser är de som registrerats under missförhållande, självskadebeteende, övergrepp/oegentlighet, tvångs- och begränsningsåtgärder. Under april 2019 togs kategorin ”Övrigt” bort och det lades till flertalet avvikelsekategorier som komplettering.

Rubriken ”Brist i uteblivna insatser” är en sammanställning som innefattar brist i dokumentation, brist i tillsyn, brist i mathållning, brist i fritid och motion, brist i servicetjänster, brist i sociala aktiviteter, brist i rehabilitering, brist i livets slut, brist i daglig verksamhet, brist i information, kommunikation, samverkan och brist i ordinerade vårdåtgärder.

Reflektion - avvikelser enligt socialtjänstlagen (SoL)

Antalet avvikelser enligt socialtjänstlagen har ökat från 942 år 2018 till 1407 år 2019. Vid statistikuttaget fanns det 178 pågående SoL-avvikelser som inte var slutförda.

Det som har tillkommit år 2019 är en ökning av avvikelser ifrån Myndighetsenheten, som tidigare redovisats under övriga verksamheter. Hemtjänstens SoL-avvikelser har ökat från 281 år 2018 till 750 år 2019. Till stor del beror ökningen av avvikelserna på att utebliven provlarmning av samtliga trygghetslarm och GPS larm rapporteras in varje månad som en risk under avvikelsekategorin Brist i trygghet sedan 3 oktober 2019.

SoL-avvikelser ifrån särskilt boende (SÄBO)/korttidsboenden har minskat från 552 år 2018 till 497 år 2019. Merparten av avvikelserna inom SÄBO handlar om brist i utebliven personlig omvårdnad/hygien för den enskilde.

Reflektion - avvikelser enligt lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS)

Antalet avvikelser enligt LSS har ökat från 490 år 2018 till 849 år 2019. Vid statistikuttaget fanns det 47 pågående LSS-avvikelser som inte var slutförda.

När det gäller avvikelser enligt LSS står Daglig verksamhet och LSS-bostad för merparten av avvikelserna.

Daglig verksamhet står för den största ökningen av avvikelser totalt i förvaltningen. Under 2019 rapporterades 416 avvikelser mot 161 föregående år. Av dessa 416 avvikelser är 210 på brist i utebliven transport. Avvikelserna handlar om att taxibolaget som kommunen har avtal med, inte uppfyller sin service fullt ut. Till största del berör avvikelserna långa och många väntetider på bokade transporter. Detta orsakar svårigheter för de berörda medborgarna men även för personal.

Under 2019 rapporterade LSS-bostäderna 372 LSS-avvikelser mot 310 föregående år. Avvikelserna handlar till största del om brister i/uteblivna insatser, även hot och våld förekommer.

Det är 11 LSS-bostäder som inte lämnat in någon LSS-avvikelse under 2019. Detta motsvarar 13 % av LSS-bostäderna mot fjolårets 28 %.

Reflektion - avvikelser enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

Avvikelser kring läkemedel ligger kvar på samma nivåer som 2018 inom alla verksamheter. Den största delen av avvikelserna handlar om utebliven dos av läkemedel. Dessa avvikelser har ökat  inom SÄBO under 2019.  Det planeras ett införande av ett digitalt signeringssystem under 2020 som ska underlätta hanteringen av signering och minska antalet missade doser.

Antalet rapporterade fallhändelser inom SÄBO och korttidsverksamhet har ökat med 21% jämfört med 2018. Antalet rapporterade höftfrakturer inom dessa verksamheter har ökat från 17 stycken 2018 till 30 under 2019. Det är oroande att vi inte kan se något resultat av det fallförebyggande arbetet.

Inom hemtjänsten har antalet rapporterade fallhändelser ökat med 13% jämfört med 2018. Antalet höftfrakturer har däremot minskat från 21 under 2018 till 14 under 2019. Det är rimligt att anta att rapporteringen av höftfrakturer minskat på grund av hanteringen i avvikelsesystemet. Under 2018 rapporterades höftfrakturer för personer utan kommunal hemsjukvård men under större delen av 2019 görs inte detta längre.

Inom LSS-bostad och SoL-bostad är antalet rapporterade fallhändelser under 2019 jämförbara med året innan. Inga höftfrakturer rapporterades.

Samverkansavtalet för hemsjukvård med Regionen har medfört att personer med hemtjänstinsatser men utan kommunal hemsjukvård inte längre erbjuds fallpreventiva åtgärder enligt kommunens riktlinjer. Samverkan pågår med primärvården för att ta fram gemensamma rutiner för fallförebyggande arbete.

Det förekommer fortfarande många avvikelser kring passiva larm från SÄBO. Det handlar framför allt om felvända eller ej påslagna larm.

Rapporterade avvikelser kring felaktig hantering av hjälpmedel fortsätter att öka på SÄBO. Ökningen är 15% jämfört med 2018. Dessa avvikelser kan innebära stora risker för den enskilde. Kompetensen kring hantering av hjälpmedel måste öka hos personal inom SÄBO. Inom hemtjänsten och LSS-bostad och SoL-bostad ligger avvikelserna kvar på relativt låga nivåer. 

För mer analys kring risk- och avvikelserapportering se ”Patientsäkerhetsberättelsen 2019”.länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster

Under året har en sammanställning gjorts av fallhändelser inom hemtjänst och särskilt boende

Avvikelser fallhändelser hemtjänst och särskiltboendePDF

Sammantagen slutsats om avvikelser

Ökningen av avvikelser för båda lagrummen SoL och LSS beror i första hand på en ökad medvetenhet om att avvikelser ingår i det interna kvalitetsarbetet efter en omfattande utbildningsinsats under 2018 och 2019.

I vilken omfattning avvikelser rapporteras i de olika verksamheterna skiljer sig åt. Avvikelserapportering är därför ett fortsatt utvecklingsområde. Vård- och omsorgsförvaltningens egna utförare behöver även utveckla avvikelsehanteringen när det gäller bedömningen av åtgärders effekt, sammanställning och återföring av avvikelsens resultat till personal.

Uppdragsenheten påbörjade därför ett arbete under 2018 för att tillsammans med Vård- och omsorgsförvaltningens sektorer förbättra det systematiska kvalitetsarbetet kring avvikelsehantering, som pågår löpande.

Att använda sig av det digitala avvikelsehanteringssystemet DF-Respons har skapat möjlighet till uttag av information och analys, både på enhetsnivå och övergripande nivå. Det har under 2019 skapats rapportmallar för att underlätta detta arbete.

Under 2018 innehöll kategorin "Övrigt" ett stort antal avvikelser. Verksamheterna registrerade avvikelser under "Övrigt" då de bedömde att inte någon av de befintliga kategorierna var lämplig att använda. På grund av detta och utifrån fjolårets målsättning att minska antalet avvikelser som registreras under ”Övrigt”, utökades antalet avvikelsekategorier. Kategorin ”Övrigt” togs under april 2019 bort. Detta har gett önskat resultat och vi kan se att avvikelser under "Övrigt" minskade från 2018 med cirka 30 % till cirka 5 % 2019.

Lex Maria

Hälso- och sjukvårdspersonalen ska – som en del av den ordinarie avvikelsehanteringen - rapportera alla risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada (Patientsäkerhetslagen 3 kap. 5§). Alla händelser ska därefter utredas och om det uppmärksammas att det finns händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäler Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) eller Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i enlighet med lex Maria.

Anmälningar enligt lex Maria under 2019

Under 2019 anmäldes 6 händelser enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Nedan ges en kort redovisning av händelserna, beslutade åtgärder och en sammanfattande slutsats om händelserna.

Särskilt boende och korttidsvistelse

Bristande kompetens om medicinteknisk utrustning

Person med kostbehandlad diabetes  Personalen kontrollerar blodsockret som visar HI (hög). Man bedömer att blodsockermätaren är ur funktion och prövar en annan blodsockermätare. Den visar också HI och personalen tolkar att även den mätaren är ur funktion. Ingen kontakt med sjuksköterska tas utan information ges till sjuksköterska nästföljande dag som är en måndag. Sjuksköterskan tar ett blodsocker som visar 44 mmol/l och kontaktar ansvarig läkare omedelbart och personen får åka till sjukhuset.

MAS beslutade åtgärder

  • Genomgång av blodsockermätares funktion med vård-och omsorgspersonalen som har delegering för provtagning av blodsocker i blod.
  • Förtydliga på delegeringsblankett att genomgång av blodsockermätares funktion ska genomföras vid delegering av provtagning av blodsocker i blod.
  • Utbildning av all personal vid boendet kring diabetes.
  • Kompetenshöjning hos ansvarig sjuksköterska kring diabetes.
  • Skapa rutin för att ordinerade provtagningar genomförs vid boendet.
  • Upprätta vårdplaner för personer vid boendet med diabetes.
  • Genomgång med vård och omsorgspersonalen om deras skyldighet att dokumentera i journal när de utför hälso-och sjukvårdsuppgifter.
  • I riktlinje för när vård-och omsorgspersonalen ska kontakta sjuksköterska läggs till: ”kontakt ska tas med sjuksköterska när medicinteknisk utrustning inte fungerar”
  • Dialog med primärvården om risker för negativa händelser vad gäller hälso- och sjukvården med nuvarande rondsystemet vid Frösö Hälsocentral.

Fallhändelse

Person som fallit vid upprepade tillfällen. Flera fallförebyggande åtgärder var ordinerade. Såsom rörelsevakt vid sängen, höftskyddsbyxor, anpassning av möbler, läkemedelsgenomgång m.m. Trots detta dessa åtgärder föll personen.

Identifierade orsaker till händelsen:
Personen föll vid upprepade tillfällen och vid något av fallen orsakade fallet en hjärnblödning och personen avled några dygn senare. Personen behandlades med blodförtunnande läkemedel.

MAS beslutade åtgärder

  • Riktlinjen för förebyggande av fall ska förtydligas. Blodtryckskontroller, pulskontroller och medvetandegrad ska genomföras vid fallhändelser hos personer som medicinerar med blodförtunnande läkemedel.

Hemtjänst/hemsjukvård

Brister i dokumentation och kommunikation

Person som har stöd av hemtjänst dagligen. Hen ramlar utomhus och bryter armen. Får på akutmottagningen ett gips och får åka hem, vilket meddelas till distriktssköterskan men inte till hemtjänsten. Personen sätter sig efter hemkomst i badkaret, utan trygghetslarm och tar sig inte upp. Hen blir sittande i 15 timmar och får trycksår vilket lett till sjukhusvård.

Identifierade orsaker till händelsen:
Hemtjänsten blev inte informerade att personen ramlat och fått en fraktur på armen, vilket ledde till att de missade att mer hjälp behövdes. Bristande dokumentation.

MAS beslutade åtgärder

  • Förtydliga i riktlinje att rapport ska ges både muntligt och dokumenteras både i HSL och SoL journal när person kommer hem från sjukhuset.
  • Säkerställa att dokumentation sker även i SoL journal i ” övrig information från legitimerad till baspersonal” då person kommer hem från sjukhus.
  • Säkerställa att personal dokumenterar anledning till uteblivet besök i SoL journal.
  • Säkerställa att riktlinje för avvikelsehantering följs och att utföraren meddelar MAS vid allvarlig händelse.
  • Säkerställa att anhöriga informeras vid allvarlig händelse.

Brister i rapportering

Person som föll två gånger under en kväll. Personen behandlas med blodförtunnande läkemedel. Med anledning av fallen så ordinerades extra tillsynsbesök. Det extra tillsynsbesöket som ordinerats under natten glömdes bort. Personen hittades på morgonen okontaktbar och skickades in till sjukhus. Personen avled av en hjärnblödning några dagar senare.

Identifierade orsaker till händelsen:

  • Nattbesöket glömdes bort då en personal fick hjälpa till på ett annat område.
  • Personal har inte dokumenterat att extra nattbesök ska göras efter rapporten.
  • Det går inte att lägga in extra rapport och besök i mobilen i det digitala system som används.

Andra upptäckta risker:

Det framgår inte vad tillsynsbesöket ska innehålla. Det saknas en ordination på kontroller av blodtryck, puls och medvetandegrad.

MAS beslutade åtgärder

  • Enhetschef  ska skapa en rutin för att säkerställa överföring mellan personal vid arbetsplatsbyten, så inte besök glöms bort.
  • Riktlinjen för förebyggande av fall ska förtydligas. Blodtryckskontroller, pulskontroller och medvetandegrad ska genomföras vid fallhändelser hos personer som medicinerar med blodförtunnande läkemedel.

Bristande dokumentation och rapportering

Person som blev skickad till akutmottagningen och fick åka hem samma eftermiddag. Hemtjänsten fick inte något meddelande om att personen hade blivit hemskickad från sjukhuset. Personen blev lämnad sittande ute på sin altan hela natten. då denne inte hade någon nyckel till huset. Efter händelsen blev personen inlagd på sjukhus för undersökning.

Identifierade orsaker till händelsen:

Rapport om hemgång från sjukhuset uteblev. Det saknade fullständiga uppgifter om kontaktpersoner i kommunen på dokumentet till sjukhuset. Händelsen utreds även på regionen.

MAS beslutade åtgärder

  • Enhetschefen ska säkerställa att riktlinje vid transport till sjukhus/ annan vårdinrättning följs.
  • Enhetschef ska säkerställa att meddelandeblad från Primärvård/kommun ska vara förifyllda med personnummer och namn samt hemtjänstområde då de sätts in i medborgarens hälsomapp.

För hög given dos av insulin

Person som av misstag får för hög dos insulin. Signeringslistan för insulin användes som ordinationsunderlag istället för läkemedelslista. Ambulans tillkallas och blodsockerhöjande behandling ges. Personen blev inlagd på sjukhuset till nästa dag.

MAS beslutade åtgärder

Enhetschef på hemtjänst ska:

  • Säkerställa att all vård- och omsorgspersonal inklusive vikarier får introduktion och har god kännedom om de personer som de har delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser hos.
  • Gå igenom riktlinjer kring dokumentation och läkemedelshantering med vikarier.
  • Säkerställa att personal dokumenterar tydligt när personen tackat nej till måltid eller fått måltiden senare.
  • Förtydliga för personal med delegering att de ska följa riktlinjen för läkemedel och alltid utgå från ordinationen på läkemedelslistan innan läkemedel ges, och därefter signera att läkemedel givits.

Distriktssköterska ska:

  • Upprätta en hälsoplan för personen när kontakt ska tas med distriktssköterska vid lågt blodsocker eller när personen tackat nej till måltid.
  • Säkerställa att personal med delegering dokumenterar tydligt i signeringslista varför läkemedelsdos strukits.

Fall ur hemvårdssäng

Person som har svårt att uppfatta när hen behöver stöd av personal vid förflyttningar och larmar därför inte. För att minska risken för att falla ur sängen skrivs en ordination för sänggrindar. I genomförandeplanen finns information om ordinationen. Vid ett tillfälle glöms det bort att fälla upp sänggrindarna och personen hittas liggande på golvet vid nästföljande besök. Personen har ådragit sig en lårbensfraktur.

Identifierade bakomliggande och bidragande orsaker:

Stressig situation.

MAR:s beslutade åtgärder

  • Införa ett digitalt signeringsverktyg som stöd till vård- och omsorgspersonal att utföra ordinerade HSL-insatser på ett tryggt och säkert sätt.
  • Kartlägga behov av säkrare informationsöverföring mellan leg. personal som arbetar dagtid och nattpersonal och utifrån kartläggningen genomföra relevanta åtgärder.

Lex Maria anmälningar över tid

  • 2019:  6 st
  • 2018:  3 st
  • 2017:  7 st

Slutsats - Lex Maria-utredningar

De riskområden som identifieras i lex Maria utredningarna är fallhändelser, läkemedelshantering och dokumentations/informationsöverföring.

Lex Sarah

Lex Sarah är en bestämmelse som innebär att den som arbetar med att ge service och omvårdnad enligt socialtjänstlagen (SoL) eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är skyldig att rapportera missförhållanden och risk för missförhållanden i den egna verksamheten.

Lex Sarah gäller oavsett om personalen arbetar i offentlig verksamhet, privata företag eller ett företag som arbetar på uppdrag av en kommun.

I lex Sarah ingår även en skyldighet för den som bedriver verksamheten att efter mottagen rapportering utreda, dokumentera och avhjälpa missförhållandet/risk för missförhållande och att vid allvarliga missförhållanden eller påtagliga risker för missförhållanden anmäla detta till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Vem ska rapportera en påtaglig risk för eller ett allvarligt missförhållande (lex Sarah)?

Alla som arbetar inom Vård- och omsorgsnämndens verksamheter är skyldiga att genast rapportera om han eller hon uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande som berör den egna verksamheten.

Rapporteringsskyldigheten gäller även för den som är uppdragstagare, praktikant eller motsvarande under utbildning och deltagare i arbetsmarknadspolitiskt program.

Vad ska rapporteras?

Nedan redovisas exempel på handlingar och underlåtelser som utgör missförhållanden och som ska rapporteras om de inträffar i Vård- och omsorgsnämndens verksamheter:

  • Fysiska övergrepp (slag, nypningar och hårdhänt handlag)
  • Sexuella övergrepp (fysiska övergrepp och sexuella anspelningar)
  • Psykiska övergrepp (hot, hot om bestraffningar, trakasserier och kränkande bemötande)
  • Brister i bemötande av anställda med flera (avviker från grundläggande krav i lagstiftningen, hur man tilltalar en person och respekterar den enskildes ägodelar)
  • Brister i rättssäkerhet vid handläggning och genomförande
  • Brister i utförande av insatser (insatser som utförts felaktigt eller inte alls)
  • Brister i fysisk miljö, utrustning och teknik (branta trappor, trasiga handtag på grindar och fönster som inte stängs eller trasiga fönsterhandtag som inte anmäls, trygghetslarm som inte fungerar och allmänna hjälpmedel-saknas instruktioner)
  • Ekonomiska övergrepp (stöld av ägodelar eller pengar, utpressning och förskingring)

Hur går rapporteringen till?

Den som upptäcker ett missförhållande ska rapportera detta till socialt ansvarig samordnare (SAS) på Uppdragsenheten. SAS ansvarar därefter för vidare utredning av den inkomna lex Sarah-rapporten och eventuellt anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Externa utförare ansvarar själva för att utreda rapporter om påtaglig risk för eller ett allvarligt missförhållande. Kontakt tas med socialt ansvarig samordnare (SAS) som informeras om händelsen. En kopia på utredningen lämnas efter diarieföring för kännedom till Vård- och omsorgsnämnden.

Redovisning av lex Sarah-utredningar för externa utförare 2019

Under 2019 har 2 kopior på utredningar enligt lex Sarah från externa utförare lämnats till Vård- och omsorgsnämnden:

  • 1 utredning som avser ekonomisk oegentlighet
  • 1 utredning som avser brist i/utebliven hjälp i hemmet

Av dessa 2 utredningar avsåg 1 utredning företaget Förenade Care och 1 utredning Attendo Sverige AB.

Redovisning av lex Sarah-utredningar inom Vård- och omsorgsförvaltningen 2019

Under 2019 har det genomförts 24 utredningar enligt socialtjänstlagen (SoL) hos Vård- och omsorgsförvaltningens egna utförare:

  • 8 utredningar som avser ekonomiskt övergrepp
  • 9 utredningar som avser brister i bemötande, uteblivna insatser och trygghet
  • 1 utredning som avser kränkning av personlig integritet och sekretess
  • 3 utredningar som avser psykiskt och fysiskt övergrepp
  • 1 utredning som avser sexuellt övergrepp
  • 1 utredning som avser brist i information, kommunikation och samverkan
  • 1 utredning som avser brist i personlig omvårdnad

Av dessa 24 utredningar var 7 (3) utredningar hemtjänst, 1 utredning myndighetsenheten (0), 1 utredning boendestöd (0), 2 utredning SoL-bostad (0) och 13 (6) utredningar särskilt boende. 7 (8) utredningar bedömdes som allvarliga missförhållanden och skickades vidare till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Inom parentes redovisas föregående års lex Sarah rapporter.

Under 2019 har det genomförts 7 (9) utredningar enligt lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS):

  • 1 utredning som avser självskadebeteende med risk för dödlig utgång
  • 6 utredningar som avser brist i bemötande och utförande av insatser

Av dessa 7 utredningar var 6 utredningar inom LSS-bostad och en 1 korttidsvistelse. 4 (6) utredningar bedömdes som allvarliga och skickades vidare till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Lex Sarah-utredningar över tid

De senaste 6 åren har följande antal lex Sarah-utredningar genomförts:

  • 2019: 31 utredningar
  • 2018: 19 utredningar
  • 2017: 19 utredningar
  • 2016: 23 utredningar
  • 2015: 9 utredningar
  • 2014: 15 utredningar

Slutsats - lex Sarah-utredningar

Det är hemtjänst, särskilt boende och LSS-bostad för vuxna som står för merparten av utredningar om påtaglig risk för eller ett missförhållande. Övriga verksamheter har under de senaste 6 åren endast rapporterat ett fåtal händelser.

Under 2019 har antalet lex Sarah rapporter ökat från 19 utredningar 2018 till 32 utredningar 2019. Den störta ökningen av lex Sarah rapporter är för särskilt boende. Ekonomiskt övergrepp har förekommit men de medborgare som har förlorat pengar har fått tillbaka motsvarande summa från det särskilda boendet. Enhetschef har vidtagit åtgärder och ändrat i rutiner för att förhindra att det inträffar igen. Alla ekonomiska övergrepp är polisanmälda.

Brister i bemötande och trygghet har ökat på särskilt boende och är till största delen mellan medborgarna. Enhetschef har vidtagit åtgärder genom att upprätta handlingsplaner och ökat bemanning.

Inom hemtjänst har antalet lex Sarah rapporter ökat. Det är brister i utförande av insatser och ekonomiska övergrepp. Medborgare har förlorat smycken till stora summor och även kontanter. De ekonomiska övergreppen är polisanmälda.

För övriga enheter är det marginella skillnader mot föregående år, några verksamheter som inte hade någon lex Sarah utredning förra året har det i år. Det är nästan ingen skillnad på det antal som skickats vidare till IVO- Inspektionen för vård och omsorg.

Det går att konstatera att rapporter om påtaglig risk för eller ett missförhållande idag är en del av kvalitetsarbetet hos Vård- och omsorgsnämndens största verksamheter. Det finns dock även verksamheter som aldrig har rapporterat ett missförhållande. Det finns därför ett behov av fortsatt utvecklingsarbete avseende både avvikelserapportering och rapportering enligt lex Sarah.

Det är viktigt att verksamheterna själva kontinuerligt går igenom sina lex Sarah utredningar. Verksamheterna ska analysera, reflektera och tar lärdom av inträffade händelser för att sprida kunskap och förhindra att det uppstår igen.

Hjälpte informationen på sidan dig?
Sidan uppdaterad 2020-03-16